Rheuma-Ambulanz-Fragebogen - RehaKlinik Bad Säckingen

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Rheuma-Ambulanz-FragebogenVanessa Eck2024-03-06T10:28:36+00:00

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Diese Angaben benötigen wir für Ihre Empfehlung

Dies ist kein Antrag. Dieser muss separat erfolgen ANTRAG STELLEN.

Dieses Empfehlungsprogramm richtet sich an Privatpersonen – etwa ehemalige Patienten, die auf RV Fit aufmerksam machen möchten. Eine entgeltliche oder gezielte Zuweisung durch Arztpraxen, Behörden oder Gesundheitseinrichtungen ist gemäß § 31 MBO-Ä und §§ 299a/b StGB unzulässig und wird von uns nicht unterstützt.

Mein Vorname

Mein Nachname

Meine E-Mail

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Vorname meines Kontakts

Nachname meines Kontakts

E-Mail meines Kontakts

Ich bestätige, dass ich berechtigt bin, die Daten der geworbenen Person anzugeben und dass alle Voraussetzungen für einen RV Fit Antrag erfüllt sind.

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden.

Wir stellen den Antrag

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Meine Versicherungsnummer (falls zur Hand)

12-stellige Versicherungsnummer

Sie finden Ihre 12-stellige Versicherungsnummer auf allen Schreiben der DRV. Sie beginnt mit zwei Ziffern, gefolgt vom Geburtsdatum (TTMMJJ) sowie dem Anfangsbuchstaben des Geburtsnamens und endet mit drei weiteren Ziffern.

Meine Kontaktdaten

geschlecht*

Vorname*

Nachname*

ggf. geburtsname

Straße*

hausnummer*

PLZ*

Wohnort*

Telefon*

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Weitere Angaben

mein geburtsdatum*

geburtsort*

geburtsland*

staatsangehörigkeit*

Ich bin damit einverstanden, dass das RehaKlinikum Bad Säckingen die Beantragung der Präventionsmaßnahme RV Fit bei der Deutschen Rentenversicherung (DRV) für mich übernimmt.*

Mit dem Absenden dieses Formulars werden Ihre Angaben an uns übermittelt und wir werden diese für die Bearbeitung Ihres RV Fit-Antrags sowie zur Kontaktaufnahme verwenden und speichern. Weitere Informationen zum Datenschutz finden Sie in der Datenschutzerklärung.*

Optional: Ich habe einen besonderen Wunsch und bitte um Rückruf (Es besteht zum Beispiel der Wunsch, das Programm mit meinem Partner, Freunden oder Arbeitskollegen gemeinsam durchführen; meinen Hund mitbringen oder habe einen anderen Wunsch / Frage)

RV Fit beantragen

Wir rufen Sie an und unterstützen Sie bei der Antragstellung zum Präventionsprogramm der Deutschen Rentenversicherung.

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